Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра): как отличить от подагры и чем лечить?

Пирофосфатная артропатия, или псевдоподагра: вкратце о болезни

Название «псевдоподагра» говорит само за себя – это «ложная подагра», которая маскируется под известное заболевание, но требует иного подхода к лечению. Распространенность пирофосфатной артропатии растет с возрастом: если среди людей 65-75 лет она встречается у 10-15%, то среди тех, кому за 80, она диагностируется уже у 40% пациентов. Заболевание часто маскируется под остеоартроз, ревматоидный артрит или подагру, что затрудняет его своевременное выявление.

При этом правильная диагностика критически важна, поскольку методы лечения подагры и псевдоподагры различаются, и неверно подобранная терапия может не дать ожидаемого эффекта.

Механизм развития пирофосфатной артропатии

Что происходит в суставах?

При пирофосфатной артропатии в суставах откладываются кристаллы пирофосфата кальция (ПФК). В норме пирофосфат образуется в хрящевой ткани, но быстро разрушается специальным ферментом – неорганической пирофосфатазой. При пирофосфатной артропатии этот баланс нарушается: либо пирофосфата производится слишком много, либо активность фермента, разрушающего его, снижается.

Когда образуются кристаллики ПФК, они начинают откладываться сначала внутри хряща, потом на нем самом, а позже – во внутренней выстилке сустава. Свободные кристаллы воспринимаются иммунной системой как чужеродные объекты, что приводит к воспалительной реакции.

Как возникает воспаление?

Кристаллы ПФК активируют защитные системы организма и привлекают к месту отложения нейтрофилы – клетки иммунной системы. Нейтрофилы пытаются поглотить кристаллы, выделяя в процессе медиаторы воспаления и ферменты, которые повреждают ткани сустава. Как результат воспаляется синовиальная оболочка, что проявляется болью, отеком и покраснением сустава.

Что повышает вероятность болезни?

Вероятность развития пирофосфатной артропатии увеличивают:

• Возраст старше 60 лет.
• Остеоартроз.
• Частые микротравмы суставов.
• Обменные заболевания (гемохроматоз, гиперпаратиреоз, гипомагниемия).
• Наследственная склонность.
• Избыток меди и железа в организме (эти металлы могут служить центрами кристаллизации).

Клинические формы заболевания

Псевдоподагра может проявляться по-разному. Выделяют четыре основные клинические формы:

1. Острый артрит
   Это наиболее яркая форма заболевания, составляющая около 25% всех случаев болезни. Характеризуется внезапным началом с болями, отеком и покраснением сустава. В отличие от классической подагры, при псевдоподагре:
   • Боль нарастает медленнее (12-36 часов до пика), она менее интенсивная.
   • В половине случаев поражен коленный сустав.
   • Приступ длится дольше – до месяца.

   Спровоцировать начало приступа может травма, операция, инсульт или инфаркт миокарда. Интересно, что острые приступы псевдоподагры обычно происходят весной.

2. Хронический артрит с кристаллами ПФК
   Эта форма встречается примерно в 5% случаев. Ее характерные проявления:
   • Суставы (обычно пястно-фаланговые, коленные, лучезапястные, локтевые) поражены симметрично.
   • По утрам ощущается скованность движений.
   • Идет вялотекущее воспаление, длящееся недели или месяцы
   • Анализы крови показывают повышение СОЭ и С-реактивного белка.
   • Суставы становятся тугоподвижными.

   Эта форма может напоминать ревматоидный артрит, что создает дополнительные трудности при диагностике.

3. Остеоартроз с кристаллами ПФК
   При этой форме у пациентов имеются признаки остеоартроза, но с некоторыми особенностями:
   • Более выраженные воспалительные проявления.
   • Атипичная локализация (плечевые суставы, лучезапястные, суставы средней части стопы).
   • Меньшее образование остеофитов.
   • Кистовидная перестройка костной ткани.
   • Поражение задней части коленного сустава с возможной вальгусной деформацией.
   • Симметричность процесса.
   • Формирование сгибательных контрактур.

   Более чем у половины таких пациентов периодически возникают приступы псевдоподагры.

4. Хондрокальциноз
   Хондрокальциноз – это обызвествление суставного хряща, которая часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. Распространенность хондрокальциноза увеличивается с возрастом: у 60-летних он встречается в 7-10% случаев, а у 70-летних – уже в 15%.

Диагностика

Диагностика пирофосфатной артропатии включает несколько этапов:

Клиническая оценка

Врач анализирует жалобы пациента, собирает анамнез и проводит осмотр. Если возникает подозрение на пирофосфатную артропатию, особое внимание уделяется:

• возрасту пациента;
• наличию факторов риска и сопутствующих заболеваний;
• характеру болей;
• семейной истории болезней.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография позволяет выявить характерное для псевдоподагры отложения кальция в хрящевой ткани суставов. Однако его отсутствие не исключает диагноз, поскольку кристаллики могут быть слишком мелкими для визуализации.

Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет обнаружить скопления кристаллов ПФК внутри хряща примерно в 70% случаев.

Исследование внутрисуставной жидкости

Если рассматривать синовиальную жидкость под микроскопом в поляризованном свете, можно обнаружить характерные кристаллики ПФК.

Дополнительные методы

В некоторых случаях могут потребоваться:

• компьютерная томография (хорошо визуализирует кальцификацию связок);
• анализы крови для исключения метаболических нарушений (уровень кальция, фосфора, магния, железа);
• исследования для выявления сопутствующих заболеваний (гиперпаратиреоз, гемохроматоз).

Современные подходы к лечению

Лечение пирофосфатной артропатии зависит от ее формы и включает как немедикаментозные, так и медикаментозные методы.

Лечение острого приступа псевдоподагры

При остром приступе рекомендуется:

• Покой и ограничение нагрузки на больной сустав.
• Холодовые аппликации (чтобы уменьшить боль и отек).
• Откачивание внутрисуставной жидкости.
• Инъекции глюкокортикоидов длительного действия внутрь сустава.

Из медикаментов применяются:

• Нестероидные противовоспалительные препараты – основа лечения острого приступа.
• Колхицин в низкой дозировке – менее эффективен, чем при подагре.
• Глюкокортикоиды (если не помогают другие лекарства).
• В тяжелых случаях – адренокортикотропный гормон (АКТГ) внутримышечно.

Лечение хронического воспаления сустава

При хроническом воспалительном артрите применяют:

• НПВП вместе с гастропротекторами для защиты желудка.
• Колхицин в низкой дозировке.
• Глюкокортикоиды.
• При неэффективности – метотрексат.
• Гидроксихлорохин.

Профилактика приступов

Профилактически применяют:

• Небольшие дозы колхицина.
• НПВП с гастропротекцией при необходимости.

К сожалению, пока не существует препаратов, способных растворять уже сформировавшиеся кристаллики ПФК или предотвращать их образование, поэтому лечение носит поддерживающий характер.

Профилактика обострений и образ жизни

Пациенту важно не только вовремя принимать назначенные лекарства, но и скорректировать образ жизни. Для этого придется:

• Модифицировать домашнюю обстановку для облегчения повседневной активности
• Избегать длительного пребывания в одном положении
• Обеспечить себе полноценный отдых и сон
• При необходимости использовать ортопедические приспособления (трости, специальную обувь).

Также важно изменить питание и уровень физической активности.

Хотя при пирофосфатной артропатии, в отличие от подагры, нет строгих диетических ограничений, рекомендуется:

• Поддерживать нормальный вес тела.
• Употреблять достаточное количество продуктов, богатых магнием (зеленые овощи, орехи, цельнозерновые продукты).
• Обеспечивать адекватное поступление кальция с пищей.
• Ограничить употребление алкоголя, который может провоцировать обострения.

Физические упражнения должны быть посильными, не создающими чрезмерных нагрузок на суставы. Это могут быть плавание, аквааэробика, ходьба на короткие дистанции, занятия на велотренажере и специальные упражнения лечебной физкультуры. Правильно подобранные физические упражнения помогают:

• Поддерживать подвижность суставов.
• Укреплять мышцы, окружающие суставы.
• Уменьшать болевой синдром.
• Предотвращать развитие контрактур.

Кое-что можно сделать и для предотвращения обострений:

• Принимать назначенные врачом препараты.
• Избегать резких перепадов температуры.
• Своевременно лечить инфекционные заболевания.
• Контролировать сопутствующие заболевания (гипертонию, сахарный диабет).
• Избегать травм суставов.
• Регулярно наблюдаться у ревматолога.

Что нужно запомнить

1. Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра) – заболевание, которое часто маскируется под другие ревматические болезни, особенно подагру. Ключевые отличия от подагры включают возраст начала (обычно после 60 лет), преимущественное поражение коленных суставов, более медленное развитие приступа и нормальный уровень мочевой кислоты в крови.
2. Своевременная диагностика крайне важна, поскольку подходы к лечению этих двух заболеваний различаются. Основными методами диагностики являются рентген и исследование внутрисуставной жидкости.
3. Лечение включает противовоспалительную терапию при обострениях и профилактические меры. К сожалению, пока не существует препаратов, способных растворять кристаллики пирофосфата кальция.
4. При правильной терапии большинство пациентов с пирофосфатной артропатией могут вести активную жизнь с минимальными ограничениями. Важно помнить, что это хроническое заболевание требует регулярного наблюдения у ревматолога и соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Список литературы:

¹ Носков С.М., Дыбин С.Д., Цурко В.В. Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия) [электронный ресурс] // Lvrach.ru: медицинский научно-практический портал — 2013 — №4 — Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2013/04/15435678, свободный. — Загл. с экрана.
² Носков С.М., Дыбин С.Д., Цурко В.В., Елисеева М.Е. Поражение суставов и мягких тканей при депонировании кристаллов кальция [электронный ресурс] // Русский медицинский журнал — 2013 — №21 — Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/zabolevaniya_kostno_myshechnoy_sistemy/Poraghenie_sustavov_i_myagkih_tkaney_pri_deponirovanii_kristallov_kalyciya/, свободный. — Загл. с экрана.
³ Шостак Н.А. Пирофосфатная артропатия – дифференциальная диагностика, лечение // Поликлиника —2014 — №2 —С.33-35.