Синдром Зудека: симптомы, диагностика, лечение

Синдром Зудека: что это?

Синдром Зудека (СЗ), или алгонейродистрофия — это вторичное заболевание, тяжелое осложнение травмы руки или ноги. Оно представляет собой развивающееся нарушение процессов клеточного питания, которое обусловлено изменением нервных влияний в поврежденной руке или ноге. Из-за этого нарушаются процессы доставки питательных веществ и удаления продуктов обмена, что приводит к отёку, боли и нарушению функций конечности.

Частота возникновения СЗ после травм конечностей в среднем составляет 30 %. По данным различных авторов, им страдают 6–16 % населения². У женщин, особенно курящих, СЗ встречается более часто, чем у мужчин. Преобладают пациенты 30–55 лет³.

Причины развития Синдрома Зудека

СЗ запускает та или иная травма. Это может быть ранение, перелом, перерывание нерва — частичное или полное. Самой частой первопричиной этого синдрома являются переломы локтевой кости (62 %), костей ног (30 %), плечевой кости (8 %)⁴.

Основные факторы, увеличивающие вероятность СЗ:

• некачественное обезболивание;
• неверное сопоставление отломков кости;
• слишком тугое наложение гипсовой повязки;
• излишне долгая иммобилизация поврежденной руки или ноги;
• отсутствие необходимого физиотерапевтического лечения.

Дополнительные риски могут быть связаны с самим повреждением (насколько оно значительно, на какое место пришлось, каким был уровень оказанной медицинской помощи) и самочувствием пациента в целом (сопутствующие болезни, в т.ч. психосоматические, стресс, дисбаланс гормонов, врожденные особенности, возраст).

Как конкретно происходит развитие заболевания до настоящего времени не ясно. Хотя существует несколько теорий развития СЗ, ни одна из них не объясняет все проявления болезни полностью.

Клинические признаки болезни

Для СЗ характерны⁵:

1. хроническая ноющая или жгучая боль, неадекватная степени травмирования, не всегда в месте перелома;
2. расстройства болевой чувствительности:
   • болезненные ощущения, возникающие в результате небольшой естественной стимуляции, к примеру, касания кисточкой;
   • отсроченная боль, появляющаяся через некоторое время после стимуляции;
   • неприятное ощущение покалывания.
3. движение одного или нескольких суставов может быть затруднено, гибкость пальцев снижается, нередко возникает дрожь и мышечное напряжение;
4. синюшность кожи пораженной конечности;
5. изменения температуры кожи больной руки или ноги, чаще в сторону повышения;
6. локальные расстройства потоотделения, чаще его увеличение;
7. атрофия кожного покрова и подкожной клетчатки на больной руке или ноге;
8. заметный отек.

У взрослых чаще развивается СЗ верхней конечности, у детей — нижней.

Различают 3 клинические стадии СЗ⁶:

1. Стадия реактивного воспаления, которая характеризуется местной нейрогенной воспалительной реакцией с отеком тканей, болью; повышением температуры тела на поврежденной области, тугоподвижностью суставов; может развиться дрожь пораженной конечности; продолжительность стадии — 2–4 месяца.
2. Дистрофическая стадия характеризуется болями в суставах и снижением их гибкости. Кожа становится более грубой и бледной, сухой и тонкой; уменьшается подкожный жир; сустав становится тугоподвижным; рентгеновские снимки кистей или стоп показывают пятнистый мелкоочаговый остеопороз. Обычно это происходит через 3–6 месяцев после начала заболевания.
3. Атрофическая (многолетняя) стадия характеризуется дистрофией мягких тканей и остеопорозом костей. К этому моменту воспаление заканчивается, отечность спадает, боли обычно отсутствуют, но конечность становится деформированной в результате мышечной атрофии и утраты суставами способности полностью сгибаться и разгибаться. Этот процесс начинается примерно через 8 месяцев после травмы, а окончательно атрофия наступает через несколько лет после начала развития СЗ.
   На этой стадии обычно можно наблюдать трансформацию в поведении личности больного: у него развиваются тревожно-депрессивные расстройства.

Диагностика

Для установления диагноза используются клинические показатели и рентгенография⁷.

При СЗ примерно на 3–4 неделе от начала заболевания у 80% людей неравномерно снижается плотность костной ткани. Этот остеопороз отличается от возникающего вследствие иммобилизации конечности, коротким периодом развития и яркой выраженностью. Для измерения и сравнения степени снижения плотности кости рекомендуется делать рентгенограммы обеих стоп и голеней (или кистей и предплечий) на одной пленке.

Лечение

СЗ нуждается в комплексной терапии. Она включает в себя:

• психотерапию;
• качественную и своевременную иммобилизацию;
• лечебную физическую культуру;
• медикаментозную терапию;
• физиотерапию.

В случае лечения ног рекомендуют гравитационную терапию.

Психотерапия. Людям, страдающим СЗ, обычно непросто примириться со своим состоянием. Поэтому они должны быть тщательно проинформированы об особенностях этого заболевания, важности определенных методов лечения и уверены в том, что их текущие симптомы носят временный характер. Сочетание психофармакологического лечения и психотерапии часто оказывается наиболее полезным⁸.

Должная иммобилизация. В лечении больных с СЗ качество иммобилизации занимает важное место. Недооценка этого может привести к ухудшению состояния больного, так как длительная некачественная иммобилизация конечности или отсутствие ее тогда, когда она показана, осложняет течение заболевания.

Лечебная физкультура — обязательная составная часть восстановительного комплекса. Назначение ЛФК позволяет целенаправленно влиять на динамику кровообращения, способствует сохранению двигательного стереотипа, активизирует метаболические процессы, предупреждает мышечную атрофию и стойкие контрактуры.

Медикаментозную терапию применяют в основном, чтобы устранить болевой синдром. Для этого используют кальций-регулирующие препараты — клодронат, алендронат, кальцитонин, а также препараты, сочетающие гидрохлорид трамадола и парацетамол: они обладают тройным центральным механизмом действия, благодаря чему эффективны при болевом синдроме любого генеза (кроме психогенного).

Также исследования показали высокую эффективность эпидурального введения клонидина. В случае тяжелого болевого синдрома показано проведение новокаин-лидокаиновых блокад⁹.

Физиотерапия при СЗ также необходима. Часто применяют криотерапию и магнитотерапию.

Криотерапия может помочь уменьшить боль и отек на ранних стадиях болезни. Холодные температуры временно блокируют болевые рецепторы, а благодаря извлечению тепла из внешних слоев кожи дискомфорт сводится к минимуму.

Магнитотерапию можно использовать на любой стадии болезни. Под воздействием магнитного поля происходит активация клеточного метаболизма, локального кровотока, процессов питания в органах и тканях¹⁰.

Магнитное поле способствует:

• нормализации кровообращения и обмена веществ;
• снятию отеков;
• купированию боли;
• ускорению заживления¹¹.

Всё это позволяет эффективно бороться с СЗ.

Оперативные методы лечения применяют лишь при поздней диагностике синдрома или полной неэффективности консервативных мер, когда сохраняется нестерпимая боль.

Профилактика

СЗ куда легче предотвратить, чем вылечить. Для этого необходимы: адекватные экстренная помощь и обезболивание, полное соединение отломков костей, достаточный срок их фиксации, своевременная адекватная нагрузка, психопрофилактика, а также ранняя физиотерапия: известно, что магнитотерапия помогает заживления переломов, в т.ч. таких сложных, как перелом шейки бедра¹².

Что нужно запомнить:

1. СЗ — это тяжелое осложнение травм (в основном переломов) рук и ног.
2. Основные факторы, увеличивающие вероятность СЗ:
   • некачественное обезболивание;
   • неверное сопоставление отломков кости;
   • слишком тугое наложение гипсовой повязки;
   • слишком долгая иммобилизация поврежденной конечности;
   • отсутствие необходимого физиотерапевтического лечения.
3. Клинические проявления:
   • хроническая боль;
   • снижение подвижности суставов, тремор и мышечный спазм;
   • вегетативная дисфункция (синеватый оттенок кожи на поврежденной руке или ноге, изменение её температуры, локальные расстройства потоотделения, заметный отёк, истончение кожи и лежащего под ней жирового слоя).
4. СЗ проходит в своём развитии стадию реактивного воспаления, дистрофическую стадию и атрофическую стадию. На последней стадии заболевания конечность деформируется, а суставы утрачивают способность полностью сгибаться и разгибаться.
5. СЗ диагностируется на основе осмотра пациента и анализа его жалоб, после чего подтверждается рентгенографически. Для СЗ характерен очаговый остеопороз.
6. СЗ нуждается в комплексном лечении, включающем психоэмоциональную коррекцию, своевременную адекватную иммобилизацию, ЛФК, медикаменты и физиотерапию (магнитотерапию).

Список литературы:

¹ Михнов Г. И., Мирошниченко Д. Б. Синдром Зудека — современные представления о патогенезе, факторах риска, диагностике и лечении (обзор литературы). Российский остеопатический журнал. 2020; 1–2 (48–49): 168–179. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-1-2-168-179.
² Крупаткин А. И., Голубев В. Г., Берглезов М. Л., Колосов В. Л., Меркулов М. В., Юлов В. В., Зейналов В. Т. Современная концепция посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома. 2008. Ссылка активна на 20.02.2020 [Krupatkin A. I., Golubev V. G., Berglezov M. L., Kolosov V. L., Merkulov M. V., Yulov V. V., Zeynalov V. T. Modern concept of post-traumatic complex regional pain syndrome. Accessed February 20, 2020 (in russ.)]. http://medbe.ru/materials/ travmatologiya-i-ortopediya-obshchee/sovremennaya-kontseptsiya-posttravmaticheskogo-kompleksnogo-regionarnogobolevogo-sindroma
³ Николаева Е. В., Смбатян С. М., Абхази С. Д. Синдром Зудека с позиций медицинской экспертизы. 2009. Ссылка активна на 20.02.2020 [Nikolaeva E. V., Smbatyan S. M., Abkhazi S. D. Sudeck′s syndrome from the standpoint of medical examination. Accessed February 20, 2020 (in russ.)]. https://www.provrach.ru/article/1838-sindrom-zudeka-spozitsiy-meditsinskoy-ekspertizy
⁴ Иоффе Д. И. Посттравматическая рефлекторная дистрофия конечностей с позиции врача-реабилитолога (обзор литературы). Травматол. и ортопед. России. 1996; (1): 77–81 [Ioffe D. I. Post-traumatic refl ex dystrophy of the extremities from the perspective of a rehabilitologist (literature review). Traumatol. Orthoped. Russia. 1996; (1): 77–81 (in russ.)].
⁵ Ягджян Г. В., Абрамян Д. О., Григорян Б. Э. Синдром Зудека: комплексный регионарный болевой синдром I типа. 2004. Ссылка активна на 20.02.2020 [Yagjyan G. V., Abrahamyan D. O., Grigoryan B. E. Sudeck Syndrome: A complex regional type I pain syndrome. Accessed February 20, 2020 (in russ.)]. http://www.farfaa-salzburg.am/cme/met/ Sudeck.pdf]
⁶ Gellman H., Nichols D. Refl ex Sympathetic Dystrophy in the Upper Extremity. J. Amer. Acad. Orthopaed. Surg. 1997; 5 (6): 313–322. https://doi.org/10.5435/00124635-199711000-00003
⁷ Новиков А. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В. Комплексный регионарный болевой синдром при поражении периферических нервов: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Неврол. журн. 1999. 4 (5): 7–11 [Novikov A. V., Yakhno N. N., Alekseev V. V. Integrated regional pain syndrome with damage to peripheral nerves: clinical, pathogenetic and therapeutic aspects. Neurol. J. 1999. 4 (5): 7–11 (in russ.)].
⁸ Ягджян Г. В., Абрамян Д. О., Григорян Б. Э. Синдром Зудека: комплексный регионарный болевой синдром I типа. 2004. Ссылка активна на 20.02.2020 [Yagjyan G. V., Abrahamyan D. O., Grigoryan B. E. Sudeck Syndrome: A complex regional type I pain syndrome. Accessed February 20, 2020 (in russ.)]. http://www.farfaa-salzburg.am/cme/met/ Sudeck.pdf
⁹ Михнов Г. И., Мирошниченко Д. Б. Синдром Зудека — современные представления о патогенезе, факторах риска, диагностике и лечении (обзор литературы). Российский остеопатический журнал. 2020; 1–2 (48–49): 168–179. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-1-2-168-179.
¹⁰ Основы физиотерапии и курортологии: Учебное пособие / [Г.А. Мороз, В.В. Ежов, Н.В. Матвеева и др.]. – Симферополь: Издат. центр ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». – 2015. – 244 с. С.48.
¹¹ Там же.
¹² Martinez-Rondanelli, A., Martinez, J. P., Moncada, M. E., Manzi, E., Pinedo, C. R., & Cadavid, H. (2014). Electromagnetic stimulation as coadjuvant in the healing of diaphyseal femoral fractures: a randomized controlled trial. Colombia Médica, 45(2), 67-71.l